Критерии классификации при панкреонекрозе

Классификация заболевания составляется с учетом стадий некротической деструкции (разрушения), масштаба поражения и его характера, развития осложнений, влияния экзогенного и эндогенного факторов (инфицирование).

Различные факторы
Определить вид панкреонекроза может только врач, с учетом различных факторов

Классификация по топографо-анатомическим формам заболевания

В зависимости от распространения патологии в пределах органа, заболевание бывает локальное и диффузное.

Локальный или мелкоочаговый тип характеризуется распространением патологического процесса на одну из анатомических областей поджелудочной железы (головка, трехгранное тело, хвост). В некротический процесс могут быть вовлечены как отдельные доли органа, так и вся область целиком.

Диффузный тип (дистальный или сегментальный) захватывает все анатомические области. Некротические изменения развиваются не только в паренхиме (ткань поджелудочной железы), но и в стенках сосудов и крупных секреторных протоках.

Диффузный панкреонекроз
Поражение большой площади железы при диффузном панкреонекрозе грозит тяжелыми осложнениями

Виды панкреонекроза по глубине поражения органа

Учитывая площадь разрушения паренхимы, панкреонекроз классифицируют так:

  • Поверхностный, локализующийся в верхних, наружных слоях железы. При большой концентрации и скоплении ферментов протоки не выдерживают, и происходит разрыв. Секрет изливается в пространство между капсулой и железой. В результате воздействия большого количества секрета на паренхиму развивается некроз верхних слоев паренхимы и непосредственно в месте разрыва протока.
  • Глубокий, вызывающий значительные дистрофические изменения с элементами некроза.
  • Тотальный (повсеместный), характеризующийся некротическими изменениями, охватывающими весь орган с переходом на забрюшинную клетчатку.
Операция при тотальном панкреонекрозе
При тотальном поражении поджелудочной железы требуется оперативное вмешательство

Классификация по характеру протекания болезни

Выделяют следующие виды заболевания:

  • Абортивный (острый, отечный). Отличительный морфологический признак этой формы ─ это промежуточный (интерстициальный) отек, который развивается вокруг разрушенных структур секреторных клеток (панкреоцитов). Это сопровождается воспалением и гипертермией. Ферментную аутоагрессию останавливают плазменные ингибирующие (замедляющие, тормозящие) системы. Выздоровление в таком случае наступает спонтанно или после проведения медикаментозной терапии.
  • Прогрессирующий. При этой форме заболевания активные панкреатические ферменты патологически воздействуют на ткань, поступая из промежуточного лимфатического русла, а позже из общего кровотока. Последовательно развиваются такие физиологические сдвиги в организме: нарушается гемодинамика (движение крови в сосудах), развивается панкреатогенный шок, появляется недостаточная функциональность паренхиматозных органов, постнекротические и гнойные осложнения.
Панкреатогенный шок
Шок — наиболее тяжелое осложнение прогрессирующего панкреонекроза
  • Регрессирующий. В 50% случаев скопления панкреатической жидкости внезапно регрессируют на протяжении первого месяца заболевания, в остальных случаях образовываются псевдокисты. Кисты также могут внезапно регрессировать. Иногда они получают замедленное обратное развитие, и в зависимости от локализации вызывают деформацию желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • Рецидивирующий. Подвержены люди любого возраста, но чаще встречается у мужчин 35 – 40 лет, в анамнезе которых злоупотребление алкоголем. Острый рецидивирующий панкреонекроз ─ это своеобразная морфологическая форма, при которой изменения в поджелудочной железе носят острый характер, возникают на фоне таких предшествующих хронических процессов: поликистоз, склероз, рубцовый стеноз панкреатического протока.
Рюмка водки
Постоянный прием даже незначительных доз алкоголя повышает риск рецидивирующей формы заболевания
  • Молниеносный. Такая форма заболевания развивается мгновенно, в течение нескольких часов. У больных наблюдается токсемия ─ отравление токсинами, поступающими в кровь, в следствие тяжелых гемодинамических нарушений. Наступают сильные боли и панкреатический шок, связанные с обилием нервов поджелудочной железы. В более чем 85% случаев прогноз молниеносного развития болезни неблагоприятный.

Классификация по механизму образования

В основе механизма развития (патогенеза) заболевания лежит повышение функции железы и затрудненного оттока секрета. Ферменты, которые вырабатываются поджелудочной (трипсин, химотрипсин, фосфолипаза, эластаза) активируются и поражают паренхиму самого органа. Из поврежденных тканей ферменты попадают в кровеносное и лимфатическое русло. Изначально происходит спазм поджелудочной железы, а потом расширение сосудов, замедляется кровообращение, сосудистая стенка становится тонкой. Составляющие крови изливаются в окружающие ткани, вызывая кровоизлияния, образование тромбов, отек. Постепенно в паренхиме образуются некротические очаги. В зависимости от причин развития выделяют несколько типов панкреонекроза.

Выделение ферментов в крово- и лимфоток
Выделение панкреатических ферментов в кровеносное русло вызывает изменения в биохимическом анализе крови

Посттравматический

Травмы поджелудочной железы имеют место не более чем в 8% случаев. Основные причины травматизма ─ это закрытые или открытые травмы органов брюшной полости, термические или химические ожоги, хирургические вмешательства, лечебные или диагностические манипуляции.

Наиболее опасны закрытые механические травмы, например, при сильном ударе в верхнюю область живота, так как может произойти разрыв железы.

При этом массивные кровотечения бывают не всегда, симптомы воспаления и деформации самой железы слабо выражены, болевые симптомы отсутствуют. Такое относительно удовлетворительное состояние затрудняет своевременную постановку правильного диагноза, что приводит к фатальным последствиям.

Травма живота
Отсутствие или незначительная интенсивность симптомов при травме живота может затруднить диагностику панкреонекроза

Билиарный

Развитию этого типа некроза поджелудочной способствуют врожденные аномалии и кисты желчевыводящих путей, образование камней в желчных протоках, приводящих к нарушению оттока желчи. Также причиной может быть гипертрофия, воспаление, дивертикул (выпячивание наружу) стенки дуоденального сосочка. Больные составляют 9% от всех госпитализированных.

Развитие болезни зависит от состояния протоковой системы и может проходить по обтурационному (закрытому) или необтурационному (открытому) варианту. Помимо формирования некротических элементов могут образовываться отграниченные гнойные очаги. Часто при билиарном панкреонекрозе встречается такое тяжелое гнойное осложнение, как флегмона пространства за брюшиной ─ обширное гнойное воспаление жировой клетчатки, не имеющее четких границ.

Холецистогенный

Возникает по причине механического препятствия прохождению желчи в двенадцатиперстную кишку, когда желчь находит выход в панкреатические протоки. Это активирует выработку панкреатического сока в избыточном количестве. Протоковая система поджелудочной не выдерживает и разрушается, провоцируя некроз паренхимы.

Механические или иные препятствия в желчевыводящих путях мешают ее нормальному оттоку и провоцируют развитие панкреонекроза
Механические или иные препятствия в желчевыводящих путях мешают ее нормальному оттоку и провоцируют развитие панкреонекроза

Иммунозависимый

Форма, при которой лимфоциты под воздействием антигенов становятся чувствительными (сенсибилизация), массово мигрируют в поджелудочную железу и вызывают геморрагический отек без остановки оттока секрета. Это отличает иммунозависимый панкреонекроз от других видов. При диагностике определяются значительные повреждения ацинарных клеток, расположенных вокруг микроскопических протоков железы.

Контактный

Встречается в 1,5% случаев. Причина ─ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с пенетрацией (распространением) в поджелудочную железу. Так разрушается паренхима и образуется кратер различного объема.

Язва желудка
Патологии других отделов ЖКТ также играют роль в развитии панкреонекроза

Ангиогенный

В основе поражения железы лежат такие патологические состояния: артериолосклероз (склеивание сосудов), тромбангиит (системное иммунопатологическое воспаление сосудов мелкого диаметра), внесосудистая окклюзия (сдавление сосудов). В результате ишемии, эмболии или тромбоза сосудов происходит нарушение кровоснабжения в органе. Это вызывает обширный некроз тканей.

Классификация по клиническим формам

В зависимости от клинико – морфологического течения и характера некротических изменений, различают следующие виды панкреонекроза:

  • Геморрагический ─ крайне тяжелая форма патологии, при которой необратимо и быстро отмирают клетки и ткани. Развивается из-за агрессивного воздействия основных ферментов железы. Всегда носит острый характер. Поджелудочная увеличена равномерно, темно-красного цвета с синим и черным оттенком. Наблюдается отек с кровоизлияниями. Этот вид некроза крупноочаговый, в процесс вовлекается несколько участков железы.
Виды панкреонекроза
Виды некротического поражения поджелудочной железы
  • Жировой панкреонекроз характеризуется воспалением и быстрым образованием инфильтрата (скопление отмерших клеток, крови и лимфы). Железа увеличивается, становится бугристой, содержит желто-серые очаги некроза, которые иногда сливаются между собой. Клетки превращаются в бесструктурную массу, при диагностике не дифференцируются. В брюшной полости может наблюдаться небольшое скопление жидкости. По мере спада воспаления и отечности вокруг очагов формируется капсула из соединительной ткани. Жировой панкреонекроз всегда предшествует геморрагическому.
  • Смешанные формы ─ жировой некроз с кровоизлияниями и геморрагический с жировыми некротическими участками.
Жировой панкреонекроз
Изменения поджелудочной железы при жировом панкреонекрозе

Степени тяжести заболевания

Уровень тяжести заболевания обусловлен скоростью протекания патологии и вовлечением в процесс соседних органов:

  • легкая степень ─ мелкоочаговое поражение железы;
  • средняя степень ─ крупноочаговый некроз;
  • тяжелая степень ─ тотальный некроз;
  • крайне тяжелая степень ─ тотальный некроз с осложнениями.

О том, как не допустить возникновения панкреонекроза, смотрите в видео: