Диагностика и лечение прободной язвы в желудке

Алгоритм терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последние годы резко изменился в основном из-за понимания механизмов, ведущих к образованию проблемы. Хирургическое лечение, которое когда-то широко использовалось в случае неосложненной патологии, сегодня применяется в крайних случаях. Теперь прободная язва желудка удаляется путем назначения фармакологического лечения, а хирургия является резервом для случаев, устойчивых к консервативной терапии.

Прободная язва желудка
Прободная язва желудка требует немедленного хирургического вмешательства

Кроме того, использовать последний вариант можно в ходе лечения осложнений. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 10% пациентов. Встречается у взрослых мужчин (от 45 лет) и в 10 раз чаще, чем такая же патология желудка. Излюбленным местом перфорации является передняя стенка меньшей кривизны органа и ДПК. Язвы, расположенные на заднем участке, даже если они перфорируют, имеют тенденцию к самопроизвольному заживлению в результате сгустка с соседними тканями.

Раздражающие факторы

В большинстве случаев пациенты сообщают, что в прошлом они лечились от язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, но перфорация является первым симптомом патологии. Боль вызвана сильным сокращением пилорической гладкой мускулатуры и химическим перитонитом, который возникает в результате утечки жидкого содержимого. Симптом изначально расположен в эпигастральной области, после чего постепенно покрывает всю брюшную полость.

Факторы риска:

  • любая язва в острой или хронической форме;
  • наличие бактерии Хеликобактер;
Наличие Хеликобактер
Заражение бактерией Хеликобактер пилори провоцирует развитие язвы
  • патологии функционирования железы внутренней секреции;
  • ишемия;
  • недостаточность кровообращения.

Клиническая картина

Характерные симптомы прободной язвы желудка (код в классификации патологий МКБ-10-К25, на латыни записывают — ulcus):

  • внезапно резкая (колющая) эпигастральная боль;
  • опускание дискомфорта в другие отделы;
  • имитация аппендицита в стадии обострения.
Резкая эпигастральная боль
У пациента возникает острая боль в животе

Характер и локализация боли при перфоративной язве желудка:

  • молниеносное начало;
  • постоянная боль;
  • бледный вид пациента;
  • холодный пот;
  • острая мышечная напряженность (деревянный желудок).

Пальпация брюшной стенки и зоны эпигастрия очень болезненна. Базально-латеральный живот кажется тусклым (экссудативным). В полость проникает воздух, что приводит к полному исчезновению или резкому снижению деменция печени (не постоянные признаки).

Перитонит и язва
При прободении язвы развивается перитонит

В следующие часы, если перфорации не распознаются, и пациента впоследствии не прооперируют, происходит разрыв — перитонит с симптомами обструкции паралитического кишечника, отсутствие выделения фекалий и газов, вздутие живота, частые и мелкие пульсации, неглубокие вдохи с икотой и рвота. При таких изменениях у пациента язык становится сухим.

Перфорация язвы является прямым индикатором немедленного хирургического вмешательства. Оно направлено на устранение утечки из пищеварительного тракта до того, как возникнет химическое перитонеальное воспаление со всеми его последствиями, включая септическое состояние.

Этапы болевого шока

В то же время у человека повторяется рвота и часто происходят симптомы внутреннего кровотечения, в анализах заметен лейкоцитоз нейтрофилов. Разрыв характеризуется кровавой рвотой, после чего в карте больного отмечают образование кровавого (смолистого) стула.

Кровавый стул
Кровавый стул свидетельствует о перфорировании язвы

Это первая стадия развития болезни, когда соляная кислота вызывает химический ожог слизистой. После этого организм вырабатывает экссудат для разведения сока, чтобы снизить ее воздействие и концентрацию. Из-за выбрасывания в кровь биологически активных веществ образуется болевой шок.

Здесь нужно вызвать скорую помощь, где фельдшер должен без промедления поставить диагноз.

Случаи осложнения

При скрытой перфорации происходит следующее явление: клинические признаки прободной язвы желудка быстро исчезают, притворяясь самовосстановлением. Но скоро они проявляются снова, ведут к осложнениям в виде поддиафрагмального абсцесса. В сочетании с перфорацией язвы боль не уменьшается, как при кровотечении, а увеличивается. Позднее заметны признаки дисфункции (диарея).

Диарея при язве желудка
У больного наблюдаются симптомы диареи

Нетипичные, скрытые симптомы язвенной перфорации приводят к возможному печальному исходу. Пациенту нужна консультация и осмотр медика, оперативное вмешательство. Человека необходимо неотложно отправить в клинику.

Возможные негативные последствия: серозно-фибронозный или гнойный перитонит.

О том, как определить симптомы перфорированной язвы желудка среди других патологий, сколько длятся боли и где локализуются, расскажут некоторые особенности состояния. Например, гангрену, аппендицит сопровождает такая же острая боль. Расположение — область тазобедренного сустава, что не характерно для перфорации желудка, язвы 12-перстной кишки.

Аппендицит
При аппендиците боль имеет схожий характер, но появляется в районе тазобедренных суставов

При подозрении на перитонит по протоколу абсолютно запрещено использовать тепло, обезболивающие, слабительные и клизмы, никаких народных средств и методов быть не должно. Пациенту нужно оперативное вмешательство, так как прорыв стенок органа является опасным для жизни состоянием и требует особой техники ушивания.

Диагностические меры

Симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта всегда требуют медицинской консультации. В случае рвоты, смолистого кала, быстро прогрессирующей слабости, необходимо обратиться за помощью к врачу. Потеря сознания (независимо от причины) требует срочного вызова службы.

Анемия, обнаруженная в лабораторных тестах, а также симптомы, указывающие на это (слабость, головокружение, бледность), эпигастральная боль или грудная требуют срочной медицинской консультации или экстренного вызова. Люди (особенно при поражении органа ребенка) с диагностированными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и с острым кровотечением, должны немедленно вызывать скорую помощь или сообщить об этом медикам.

Анемия при прободной язве
Анализ крови покажет анемию

Основываясь на данных истории болезни, врач может определить: происходит ли кровотечение в желудочно-кишечном тракте, в каком отделе. Физическое обследование в случае предполагаемого кровотечения в области ЖКТ выполняется в прямой кишке (осмотр с помощью пальца), что позволяет оценить наличие смолистого стула или свежей крови.

Окончательный диагноз основан на эндоскопическом анализе. Во время этих испытаний, помимо обнаружения кровотечения, можно остановить его и взять образцы для гистологии. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением должны знать объем потери для оценки степени и необходимости дальнейшего переливания.

Группа крови определяется именно для этого. У пациентов с кровотечением желудочно-кишечного тракта обнаруживается свертывание, почечные параметры (значительная потеря становится причиной недостаточности органа). Другие тесты заказывают индивидуально в каждом случае.

Рентген живота
Выявить повреждения слизистой желудка поможет рентген живота

Основой для диагностики перфорации желудка, помимо физического обследования, является рентгеновский снимок полости живота. Когда поражение перфорировано, под куполом диафрагмы можно заметить свободный газ. Анализ, который позволяет определить место перфорации, представляет собой компьютерную томографию. Она полезна, когда (несмотря на подозрение) в рентгеновских лучах нет такого явления.

Оперативное вмешательство

Терапия кровоточащей язвы желудка или 12-ПК происходит при эндоскопическом обследовании, так как активное кровотечение можно остановить. Часто случается, что этот процесс происходит спонтанно, а эндоскопическое исследование показывает изменения, указывающие на кровотечение. Лечение используется для снижения секреции желудка (ингибиторы протонного насоса, IPP).

Во время открывания раны рекомендуется нулевая диета. Жидкости вводят внутривенно в виде капель, но никакой пищи. По мере улучшения состояния пациента набор продуктов может постепенно расширяться под тщательным медицинским наблюдением (это будет длиться примерно несколько недель). Людям, которые потеряли много крови, может потребоваться переливание или концентрат эритроцитов.

Переливание крови
При значительных кровопотерях проводится переливание крови

Важно устранить причины язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Если болезнь вызвана инфекцией Хеликобактер пилори, следует включить эрадикационную терапию. В случае хронического приема нестероидных противовоспалительных препаратов часто используются профилактические ингибиторы протонного насоса, которые нормализуют секрецию желудка.

При сильном или рецидивирующего кровотечении потребуется хирургическое лечение. Кроме того, повторные или неочищенные язвы могут потребовать оперативного вмешательства.

Для более подробного ознакомления с этой патологией можно прочесть со специальной книгой автора И. Неймана. Ее название «Прободная язва желудка и 12ПК».

Лапароскопическая хирургия при язве
Операция может проводиться методом лапароскопии

Лапароскопическая хирургия стала отличной альтернативой классическим обширным операциям с перфорированной язвой. Операция должна быть запущена в течение 2-6 часов после перфорации. Чтобы облегчить раздражающее действие желудочного сока, рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса.

Операция выполняется с использованием иглы Veress или открытого метода, особенно когда имеется обширный перитонит, пациент ранее подвергался абдоминальной хирургии. Первый троакар диаметром 10 см. К нему вставляют лапароскоп, располагают вблизи пупка, лучше всего на левом боку.

После всасывания избыточной жидкости последовательно вводятся 2-3 троакара в зависимости от предпочтений и опыта хирургической команды. Первые 2 троакара помещаются на правой и левой стороне пупка соответственно так, что ось их прохождения через брюшную стенку согласуется с направлением работы введенных инструментов. Дополнительный четвертый троакар, который используется для вставки инструмента, применяют для втягивания печени, и располагают чуть ниже левой реберной дуги.

Ушивание перфоративной язвы
В ходе операции проводится ушивание перфоративной язвы

Если перфорация находится на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, найти ее обычно легко. Однако, если отверстие расположено на задней части желудка, следует отрезать желудочно-кишечную связку и высосать содержимое из большего мешка. Иногда для визуализации перфорации необходимо наносить краситель на ранее вставленную назогастральную трубку.

Перед прикрытием отверстия нужно првоести гистопатологические исследования, предпочтительно из краев язвы, чтобы исключить опухолевое заболевание. Отверстие закрывается швом нитки с длительным временем поглощения. В ходе операции и в зависимости от размера перфорации могут применяться 2-3 одиночных шва.

Одна из вариаций оперативного вмешательства – процедура ушивания по Опелю-Поликарпову, когда производится тампонада сквозного отверстия с помощью большого сальника.

Хлорид натрия
Перитонеальную полость промывают солевым раствором

Наиболее важным моментом операции является тщательное полоскание перитонеальной полости с помощью солевого раствора, нагретого до температуры тела и с добавлением антибиотика. Необходимо ополоснуть перитонеальную полость от пищевого мусора, кислотного содержимого желудка, желчных и фибриногенных отложений.

Промывка проводится до тех пор, пока жидкость, всасываемая из рабочего поля, не станет чистой. Заключительный этап — проверка герметичности перфорации, гемостаза. Далее производится ушивание перфоративной язвы желудка, а нанесение повязки заканчивает операцию. Дальше лечиться следует в санатории, чтобы правильно наладить работоспособность.

Процесс восстановления

В послеоперационный период назначается врачом противоязвенная терапия. Нужно соблюдать соответствующий диетический рацион:

  • избегать употребления алкоголя, сигарет и кофе;
Восстановление желудка
Правильное питание после операции способствует быстрому восстановлению
  • дробное питание в определенные часы по 7 раз в день;
  • пища должна быть не слишком холодной или горячей.

На восстановление желудка и его функций нужно время — 5 месяцев. Лучший рецепт реабилитации – строгое соблюдение диеты и правил, в противном случае это может привести к следующему прободению язвы.

Дальнейший прогноз

Осложнения встречаются у 5-15% пациентов. Распространенными являются утечки с образованием резервуаров для жидкости в брюшной полости и фистуле. Прогноз неоднозначен, так как зависит от индивидуальных особенностей здоровья человека, догоспитального ухода, результатов рентгенограммы и других исследований, а также соблюдения правил и рекомендаций медика. Некоторым придется не отходить от советов врача в течение последующей жизни, что поможет избавиться от осложнений или негативных последствий.

Как проводится ушивание прободной язвы желудка, смотрите далее: